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9、
“医生，麻醉药物给多了，我会不会醒不了啊？”“医生，我怕痛，你可以多给我一些麻醉药吗？”
这是很多手术患者非常担心的两个问题。这两个问题也是麻醉医生所关心的，也就是麻醉深度问题。咦？难道麻醉还分个深浅？没错，麻醉有深浅之分，下面我们就来了解一下什么是麻醉深度。
1、?什么是麻醉深度？
正如前面章节所介绍，全身麻醉状态是指患者处于镇静、镇痛和肌肉松弛状态，麻醉深度就是患者对手术刺激无反应的概率，也就是镇静催眠（无意识）和镇痛（缓解疼痛）的程度。简单来讲，就是通过控制麻醉药物剂量，既让患者处于安全且适合手术进行的状态。
2、?为什么需要麻醉深度监测？
合适的麻醉深度是确保手术顺利进行和患者安全的基本保障。在手术过程中的不同阶段，手术刺激的程度并不相同。比如，在切开皮肤时的伤害性刺激就比在腹腔内操作时强烈，那么就需要麻醉医生控制麻醉深度，使之与手术刺激相匹配。
如果麻醉过浅，可能导致术中知晓和严重的身心后遗症。全身麻醉时发生术中知晓的概率很低，但危害很大，包括疼痛、噩梦、手术后抑郁、焦虑、失眠以及创伤后应激障碍。经历术中知晓的患者可能会遭受情感创伤和长期的不良心理后果。相反，如果麻醉过深，虽然可以有效避免疼痛和术中知晓相关不良后果，但也可能导致苏醒时间延长和其他并发症，如心血管并发症（如低血压、高血压和心律不齐）、低血压引起的重要器官缺血缺氧性损伤（如脑缺氧、急性肾损伤等）。因此，麻醉深度监测很有必要。
3、?如何实施麻醉深度监测？
1.?麻醉医生的经验
让患者从清醒状态进入麻醉状态的过程，称之为麻醉诱导。在这个过程中，麻醉医生常常会询问患者：“你好，能听清我讲话吗？请睁开眼睛.......”，这时候，患者的回答往往是：“我能....”，话还没说完，患者就缓缓闭上眼睛，进入了麻醉的“梦乡”。你是不是也觉得麻醉医生在“口是心非”，明明要让患者“睡觉”，还非要其睁开眼睛。为什么呢？这其实就是临床上最常用的判断麻醉深度的方法。早期的麻醉医师并没有高科技的仪器加身，往往就是通过观察患者的对语言指令的反应，以及患者的呼吸、心率、血压、肌肉张力和睫毛反射、眼动反射等的这些身体变化，在结合医生的经验来判断麻醉的深度。
2.?麻醉深度监测仪
在手术室里，你可能会遇到这样的场景，手术开始前，麻醉医生可能一边看着监护仪，一边数着：“95.....65.....45，麻醉深度合适，可以手术！”而在手术结束后，麻醉医生看着监护仪上的数据，说道：“BIS值75，患者快要要醒啦。”
你是不是一头雾水，怎么一串串的数字和麻醉扯上关系了。没错，它们代表的就是麻醉深度。?这些数字犹如一把刻度尺，在丈量着数字大小的同时，背后更隐藏着麻醉深度的秘密。这些数据是麻醉深度监护仪通过对脑电图进行采集、分析、计算而得出的能表示麻醉深度的数据。
从脑电图被发现到麻醉深度监测仪的发明，经历了一段漫长的历史。1857年英国科学家卡通，在兔脑和猴脑上记录到了脑电活动，后经科学家们的不断探索，终于在人的大脑上也记录到了脑电波，开启了人类脑电图的时代。脑电波是大脑神经元电活动的表现，可经专门的仪器采集分析并展示。目前研究发现，至少存在4种重要的波段，即δ（0.5－3Hz）、θ（4－7Hz）、α（8－13Hz）、β（14－30Hz）。研究发现，在不同状态时脑电活动呈现不同的特征，比如在清醒、安静且闭眼时α波节律最为明显，睁开眼睛后，α波即刻消失；而成年人在昏睡或麻醉状态下，δ波活动又比较明显。聪明的科学家根据前人的研究结果，将脑电图应用到麻醉深度监测中。目前常用的麻醉深度监测指标主要有脑电双频指数（BIS）、听觉诱发电位、脑状态指数、熵指数等
20世纪90年代，科学家们通过在人的头皮上放置电极采集大脑皮层脑电活动信息，再通过复杂的数学换算后，发明出直接以数字形式反应脑电活动的指标，并广泛应用于用来临床麻醉深度的监测。目前常用的就是脑电双频指数、熵、Narcotrend等。其中脑电双频指数使用最为广泛，其数值范围是0-100。当BIS值为100时，说明患者为完全清醒状态，数值为0时代表完全无脑电活动状态，通常85-100代表正常清醒状态，65-85为镇静状态，40-65为麻醉状态，0-40为爆发抑制。
除了脑电双频指数，麻醉医生还可以使用听觉诱发电位监测麻醉深度。听觉是麻醉时最后消失的感觉，在苏醒时也最先恢复。因此，苏醒时，麻醉医生通常会通过声音刺激帮助患者苏醒。有趣的是，研究表明患者对于自己的名字更敏感，更容易从麻醉状态过渡到苏醒状态。当然，仅仅靠医生观察并不能很准确地预测患者的麻醉深度，也就不能更好地预测患者的苏醒时机。听觉诱发电位则是一种反映大脑对声音刺激反应的特殊脑电图，它可以用来监测麻醉深度。声音刺激经过听觉神经把信号传达到大脑听觉皮层，诱发电活动，呈现在仪器上。麻醉医生则根据听觉诱发电位相关数据指标更加直观的了解患者的麻醉深度。
4、?未来展望
尽管脑电监测技术极大的提高了麻醉深度监测的直观性和精确性，但是研究发现上述方法依然受到患者年龄，麻醉药物种类，外界干扰等制约；科学家们开始尝试基于心电图和脉搏波，利用心率变异性的特征，应用人工智能预测麻醉深度。随着人工智能的快速发展，可以在短时间内处理大量的脑电数据，采用更加复杂算法的新型麻醉深度监测方法在不久的将来将更广泛地应用于临床。
5、?要点提示
正是通过丰富的临床经验和先进的监测仪器，麻醉医生可以实时、准确、个体化地调整麻醉深度。这样，既可以避免麻醉过深导致的循环抑制和术后患者迟迟不能苏醒，增加药物浪费；又可以避免麻醉过浅导致术中知晓，生命体征不稳定等。患者也不用担心麻醉深度不够或者过度的问题了。
作者：华东医院麻醉科?张细学?孙发发
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