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俗话说人老先老腿，许多老年人认为老了走不到路了是自然规律，所以顺其自然，不来就医。其实不然，人们往往忽视我们血管外科最常见的病症，“外周动脉疾病”。外周动脉疾病（PAD）是动脉粥样硬化性心血管疾病的第三大病因，仅次于冠心病和中风，常引起行走障碍、典型的间歇性跛行和严重的肢体缺血等症状。最严重的会引起人们常说的“老烂腿”，最后截肢。近些年来，随着经济情况改善，PAD?发病率逐渐升高，?但对于?PAD?认识仍旧不够完善。2014?年，心血管血管造影和介入学会（SCAI）发布了第一个适用于动脉粥样硬化性外周动脉疾病（PAD）的血管内治疗（EVT）的适当使用标准（AUC），推荐准分子激光?（excimer?laser，ELA）用于?PAD?治疗。如今，随着越来越多的?PAD?血管内介入治疗方式的飞速发展，?ELA?作为一种安全有效的动脉粥样硬化消蚀手段，由于其独特的优势已经在当?代?PAD?介入治疗中起重要作用。
1.准分子激光治疗下肢周围血管的历史回顾
自?1963?年以来，?MCGUFF?等开始在人类尸体和犬类标本上实验性的使用脉冲红宝石激光消融动脉粥样硬化??斑块，激光技术用于治疗动脉粥样硬化斑块病变的体外及人体血管内研究逐渐开展。?1984?年，?Ginsburg?等首次在临床上使用氩激光结合硅纤维导管治疗一例下肢股浅动脉完全闭塞并股深动脉?95%狭窄的患者，?同期，欧洲也开展了使用?Nd-YAG(钕钇铝石榴石）激光与直径?0.2?mm?的光纤结合用于治疗冠脉和外周动脉?闭塞性疾病的研究，此外中红外钬激光(波长?2130?nm)对于动脉粥样硬化的消融也表现出一定潜力，这?些研究都标志着激光血管成形术（Laser?angioplasty，LA）对于动脉粥样硬化斑块的治疗是可行且有效的。??但是由于?Nd-YAG?激光、氩激光及钬激光是利用红外光谱区域中连续波长的激光恒定功率输出，?导致血管内?组织热销蚀引起碳化，易损伤血管引起血管血栓形成、夹层、穿孔和再狭窄率增加，使红外长光波连续激??光技术治疗血管内狭窄病变的安全性受到质疑。因此，?一种由稀有气体和卤素的混合物作为介质的脉冲式准分子激光应运而生，准分子激光能产生短波长、高能的紫外光，利用光学销蚀精确控制并汽化病变组织，而不损伤周围的正常组织[，这使激光血管成形术（Laser?angioplasty，LA）又重现曙光。目前?ELA?已成为治疗?PAD?重要的介入手段，尤其在治疗下肢慢性闭塞性疾病（CTO）和??支架内再狭窄病变（ISR）有独特优势?。
2.准分子激光原理
准分子激光系统主要由（表?1）激光发生器（1），激光导管（2）和导管尖端（3）三部分组成。目前?ELA?使用?CVX-300?准分子?XeCl?激光系统（由?Spectranetics?生产），常用?Turbo-Elite?激光导管。
CVX-300?准分子?XeCl?激光系统介质为氯化氙，产生?308nm?的脉冲式紫外光，脉冲频率?25～80Hz，能?量密度?30～80mJ/mm2,?穿透深度最大为?50um。308nm?准分子激光优势在于能在极短的时间内携带足?够的能量最大程度的消融病变组织，而避免损伤周围组织。其主要有以下三种作用机制：
1.光化学效应：?308nm?紫外线光的每个光子携带能量直接破坏分子键和离子键，?从内部分解或裂解细胞结?构，通过光化学反应“灼烧”目标组织。
2.光热效应：细胞吸收的激光辐射转化为热能，当温度超过?100℃时，?达到细胞内外水的沸点，?此时水?发生汽化，导致蛋白变性和组织凝固，达到软化或销蚀斑块的目的。
3.光机械效应：一方面，光辐射产生高能脉冲导致等离子体冲击波形成；?另一方面，?光热和化学效应导致?细胞爆炸产生声波和冲击波，形成声学-力学效应，销蚀斑块组织。
准分子激光的适应症
1.血栓闭塞性疾病
准分子激光在治疗血栓引起的冠脉病变中已经证明有效且安全]，准分子激光消融术（ELA）不但可以使血栓汽化快速清除血栓，降低远端栓塞风险。且研究发现，当紫外线激光照射血小板时可使血小板聚集减少和再生能力下降，?这种反应称为“血小板顿抑现象”，可以有效减少血小板介导的再栓塞风险。
2.长段股浅动脉及慢性完全闭塞病变
股浅动脉(superficial?femoral?artery,SFA)是人体中最长的肌肉内动脉，具有独特的血管弹性和层?流效应，更易产生动脉硬化和内膜增生病变导致血管狭窄或闭塞。准分子激光在治疗慢性下肢动脉闭塞病变方面有独特优势，通常?ELA?使用?Turbo-Elite?激光导管，?也?可选择新型偏心导管进一步增加管腔直径并最大程度地销蚀病变组织。
3.支架内再狭窄（ISR）
目前血管内支架置入已成为外周动脉疾病常规治疗手段之一，然而较高的支架内再狭窄（in-stent?restenosis，?ISR）率的发生使?ISR?成为?PAD?血管内治疗的主要挑战之一。有报道称，?在股腘动脉段进行支架置入术第一年中有高达?40％至?60％的患者发生了?ISR。
在更新的心血管造影和介入学会（SCAI）中指出准分子激光适用于下肢?ISR。
4.膝下病变
《跨大西洋跨社会共识》TASC将下肢动脉性疾病进行了重新分类，?其中膝下病变（Below?the?knee,BKT）?被定义为发生在腓动脉，胫腓干，?胫前或后动脉的病变，是最常引起症状性严重肢体缺血（CLI）的主要?原因，具有高截肢率、死亡率、术后高复发率及手术难度大等特点。血管腔内治疗的开展对于?CLI??的膝下病变患者有一定的疗效,其中准分子激光血管成形术(ELA)的使用对于?BKT?带了了一丝曙光但目前在准分子激光治疗远端病变中尚无循证指南。
5.钙化
血管钙化是?PAD?的常见表现，不但影响手术成功率，而且严重钙化会导致血管通畅率和无截肢生存率?降低及术后狭窄率增加，是血运重建后不良结果的预测指标。既往准分子激光在治疗严重钙化的冠脉方面有很好效果，?ELA?能够破坏钙质结构，有助于再通因钙化导致的球囊无法通过的慢性完全闭塞的血管，也能够改善严重钙化病变引起的支架扩张不足的问题。目前在?PAD?方面，?ELA?治疗严重钙化的报导较少，关于其安全性还需更多研究。
6.其他
ELA?目前多用于冠脉及下肢动脉血管的治疗，然而随着?ELA?应用的逐渐推广，其作用范围愈发广泛。?研究称治疗支架扩张不良方面，使用?ELA?可在不破坏支架结构基础上销蚀病变组织，改善支架的扩张度，?并且使用造影剂能更进一步改善支架扩张。当常规方法无法通过的闭塞性疾病时，使用?ELA?再通可成为一种选择。
准分子激光（ELA）治疗?PAD?是一种安全且有效的手术方式，?其优点在于销蚀而非切除慢性闭塞和钙化的病?变组织，?采用“逐步技术”更能有效通过病变段；?在治疗支架内再狭窄（ISR）方面也有独特优势，?且穿孔?及远端栓塞等并发症较少。?通过这种最新的手段可以给到医生和患者更多的选择来治疗外周血管疾病，让我们的双腿焕发新生。
作者：周欣峰?华东医院血管外科?主治医师
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